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Número de identificação do EPI: 
Capacete
No.Item Avaliação Comentário
1 O capacete possui Certificado de Aprovação (CA)?Sim
Não
2 Há sinais de exposição ao calor, sol e/ou agentes químicos? Sim
Não
3 A concha apresenta-se ressecada e quebradiça? Sim
Não
4 A concha, as tiras de suspensão e a carneira estão limpas?Sim
Não
5 Há rachaduras, ranhura, dentes, furos ou partes da concha danificadas? Sim
Não
6 A concha esta perdendo a cor?Sim
Não
7 A carneira e as partes internas estão bem fixadas? Sim
Não
8 Há dentes ou partes moles na concha ? Sim
Não
9 Ha alguma parte do capacete que não é original (imporovisada)? Sim
Não
10 Está faltando alguma parte do capacerte? Sim
Não
11 Há sinais de cortes, rasgos ou queimaduras nas alças?Sim
Não
12 O capacete se ajusta facil e corretamente à cabeça? Sim
Não
13 O tecido do interior do capacete esta torto? Sim
Não
14 Há perda de cor, sinais de queimaduras ou outro dano em alguma das partes internas? Sim
Não
15 As partes internas e os tecidos estão secos e limpos?Sim
Não
16 Há catraca de ajuste? Sim
Não
17 A catraca de ajuste funciona bem? Sim
Não
18 Alguma das alças está danificada? Sim
Não
19 A alça ajustável funciona bem, prendendo corretamente ao queixo? Sim
Não
20 A alça retentora de suor esta boa, reta e limpa?Sim
Não
21 Há alguma parte metálica corroida ? Sim
Não
22 A carneira está em bom estado? Sim
Não
23 Comentários:
24 Conclusão final.
Quanto ao uso, o capacete foi considerado:		Adequado
Inadequado
25 Comentários, razão para ser retirado de circulação, etc.: